娛樂城賭博投注描述：：原標題：賠償48萬余元！腹痛，永遠是急診醫生的坑…… 腹痛，永遠是急診醫生的坑……CT一定要做！病歷不能想啥寫啥！ 作者｜劉嚴（清華大學玉泉醫院） 來源｜醫脈通（ID：medlive） 當了十幾年的急診科醫生，腹痛患者看了不計其數，漏診過消化道穿孔，誤診過膽絞痛，如今遇到腹痛患者就膽顫。腹痛永遠是急診醫生的坑…… 案件回顧 患者劉某，中年男性，于2018年1月20日因“腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐”就診于當地一家二甲醫院（醫方1），被診斷為“急性腸梗阻”，給予胃腸減壓、抗感染等治療。 次日，患者再次就診于當地一家三級醫院（醫方2）急診科。 第三日，患者因“突發腹痛、腹脹3日伴停止排氣排便1日”至醫方2住院治療。入院診斷：右半結腸壞死、腸阻梗、腸系膜上動脈栓塞等，醫院于當日行“開腹探查+右半結腸切除術+胃造瘺術+回腸造瘺術+腹腔引流管置入術+盆腔引流管置入術+腸粘連松懈”。手術后，患者出現感染性休克，繼發多器官功能衰竭，經搶救無效于2月20日死亡。 患方指出：患者在2018年1月20日22時左右感覺肚子疼痛，在醫方1急診科就診，化驗及X光片檢查后被認定為腸梗阻，進行輸液灌腸減壓常規保守治療，輸液后癥狀未見減輕。次日6時，因無床位，醫方1讓患者回家休息。患者轉診到醫方2急診科治療，值班醫生以沒床位、剛輸完液不久無法再次輸液為由，為患者打了止痛針后讓其回家觀察。當天13時10分，患者再次到醫院2急診科就診，醫生沒安排任何新的檢查，繼續給予患者輸液治療。直到1月22日10時患者轉入腸胃科，進行腹部CT，被確診為腸系膜動脈栓塞，導致結腸缺血壞死穿孔、腹腔重度感染，醫生給予手術治療。術后引發中毒休克、多器官衰竭、凝血功能異常等，最終死亡。患方起訴到法院，要求醫方1和醫方2賠償。 司法鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定意見為： 1. 醫方1在診療過程中存在病例書寫不規范、對患者疾病重視不足的缺陷。但由于距離患者到其他醫院再次就診時間間隔較短，難以認定醫方的診療行為與患者最終死亡的損害后果之間存在因果關系。 2. 醫方2的門/急診病歷書寫過于簡單，無法反應患者病情及變化情況，且未予患者行進一步的輔助檢查明確腸梗阻的性質，延誤了病情的早期診治；術后在患者消化道出血的情況下應用抗凝治療，且未予針對性治療，在脫機訓練中對其呼吸管理不當，醫方的診療行為存在過失，與患者的最終死亡存在一定的因果關系，建議醫方承擔次要責任。 醫方2對鑒定結論不認可，提出書面質詢，鑒定專家對質疑的問題進行了回復： 1. “關于醫方在患者消化道出血的情況下應用抗凝治療”的鑒定依據為：2018年1月22日醫方2手術記錄記載“右半結腸壞死，考慮為腸系膜上動脈血栓形成所致，給予抗凝治療”，但2月10日病程記錄“回腸造瘺引流暗褐色，血色素較前下降，不除外消化道出血……暫不予那曲肝素鈣抗凝”。長期醫囑單記錄起始時間為“2018-1-26 16:37:52”，未見停用時間；肝素鈉注射液起始時間為“2018-1-27 10:31:10”，停用時間為“2018-2-13 12:20”。患者血色素持續下降、造瘺引流出大量褐色液，醫方考慮了消化道出血，病程也記錄停用抗凝藥但未及時停用，加重了患者出血等風險。 2. 對于“沒有對貧血進行針對性治療”的鑒定依據為：患者術后血紅蛋白為91g/L，經多次輸血治療后仍呈下降趨勢，表明患者存在活動性出血，醫方只給予輸血治療，未分析查找血紅蛋白下降的原因、是否存在消化道出血等，給予有針對性的糾正治療，患者血紅蛋白低一直未得到有效糾正。 3. 對于“醫方對患者的呼吸管理不當”的鑒定依據為：2018年2月9日18:50病程記錄為“……予以加強吸痰，保持痰液引流通暢……”，20:17搶救記錄為“患者19:14突然出現血氧下降，外周氧合70%，心率從90次/分降為72次/分，血壓108/34mmHg，患者意識喪失、呼吸機提示通氣量減低……血壓迅速降至60/20mmHg，心率42次/分……考慮氣道梗阻，考慮痰痂阻塞可能性大”，上述記錄綜合分析醫方氣道管理不當。氣道管理應根據患者情況定時清理氣道分泌物，由于醫方對氣道管理不當造成氣道梗塞等嚴重后果的發生，及患者意識喪失、血壓下降、氧合下降等表現，這時醫方進行了挽救性搶救及治療。上述情況造成了患者心肌缺血缺氧，致使心肌細胞損傷心梗的發生。綜合分析，醫方對患者的呼吸管理不當，與患者繼發急性心肌梗死具有一定關聯性。 4. 對于分析說明中第6點“關于醫方對患者呼吸管理不當”與患者繼發急性心梗具有一定因果關系的鑒定依據為：由于醫方對呼吸道管理不當，使氣道梗阻、痰痂阻塞呼吸道，使患者出現了意識喪失、血壓下降、氧合下降等表現，造成患者心肌細胞缺血缺氧、心肌損傷、心機梗死的發生，故醫方的診療行為與患者繼發急性心梗具有一定因果關系。 最終，法院判決醫方2承擔次要責任，按照30%的責任比例賠償患者各項費用、訴訟費、鑒定費共計48萬余元。 腸系膜上動脈血栓栓塞的相關知識 急性腸系膜上動脈栓塞是急腹癥的病因之一，稱不上常見。栓子進入腸系膜上動脈并造成栓塞，引起栓塞動脈供血的腸段缺血壞死，出現類似絞窄性腸梗阻的臨床表現，后果嚴重。本病多見于老年且伴有心血管病的病人。 栓子主要來源于心血管疾病：風濕性心臟病，左心房內有血栓形成；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左心室內可有血栓形成，這些部位的栓子脫落可隨血流進入腸系膜上動脈造成栓塞。胸主動脈或近側腹主動脈粥樣硬化斑塊脫落，或動脈瘤內血栓脫落，是造成腸系膜上動脈栓塞的另一原因。由膿毒血癥的細菌栓子也可引起腸系膜上動脈栓塞。 圖1 腸系膜上動脈栓塞示意圖 腸系膜上動脈栓塞后，腸組織迅速出現缺血性改變，腸黏膜最先受累，表現為充血、水腫、糜爛，繼之出血、壞死、潰瘍形成。此時可有強烈的腸痙攣性收縮，引起劇烈的腹痛，伴有嘔吐和腹瀉。當腸壁肌層缺血時，肌肉張力喪失，腸蠕動波消失，腸管擴張。腸管全層缺血后，漿膜面失去光澤、發黑，最終壞死，穿孔。由于缺血缺氧引起代謝性酸中毒和血管活性物質（5-羥色胺、組胺）釋放，使血管擴張，腸壁充血、水腫；大量血漿滲出，滯留于腸壁、腸腔和腹腔內。隨后導致水電解質和酸堿平衡失調，血容量丟失，繼發感染發生，進而出現低血容量和中毒性休克。 因此，急性起病、腹痛、腹脹、腹瀉是臨床上最常見的癥狀，可伴有嘔吐、發熱、血便等癥狀。查體可有腹部壓痛、腸鳴音活躍，隨著病情進展腹部壓痛明顯，出現腹膜刺激征，腸管擴張，腸鳴音減弱或消失。 腹腔動脈造影發現腸系膜上動脈栓塞（圖2），是診斷的重要依據。臨床上，主要依靠多普勒超聲檢查根據血流方向及速度來判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷。腹部CTA在增強和灌注動態圖上可顯示腸系膜上動脈血栓形成（圖3，4）。還可以顯示出小腸腸管擴張，腸管環形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征。嚴重腸缺血時，腸壁界限不清、模糊，腸腔或腹腔內合并高密度血性腹水。 圖2 腹腔動脈造影影像（左：腸系膜上動脈栓塞；右：正常） 圖3 腹部CTA影像（箭頭：腸系膜上動脈血栓） 圖4 CTA顯示腸系膜上動脈中段完全閉塞 圖5 腸系膜上動脈栓塞術中照片 腸系膜上動脈栓塞這種疾病發病急、進展快、死亡率高，不但是具有危險因素的中老年會患病，許多病例報道中提及了沒有危險因素的青年一樣發病，一樣死亡。很多病例報道指出，很多病例在正確診斷后積極實施溶栓、介入、手術等治療，但仍舊有著很高的死亡率。即使是這樣兇險的疾病，在診療過程中出現過錯，一樣要承擔巨額賠償。 腹痛的診斷過程需要進行哪些檢查？ 每個患者的情況不同，所以沒有固定的答案。最終的正確答案取決于患者最終明確的診斷，事前不好確定，事后回顧比較明晰。胃腸炎，可能需要便常規檢查，幾塊錢就能搞定；泌尿系結石，可能需要超聲看一下；闌尾炎可能摸一下也就夠了。但是，不典型的腹痛以及治療效果不佳的腹痛，可能就需要更多的檢查。 輔助檢查是明確診斷的重要手段，更是判斷診療行為是否存在過錯的重要客觀依據，千萬不能忽略（不要好心為患者省錢）。血尿便常規、心電圖、立位腹平片、腹部超聲（臟器+血管）、腹部CT基本上都是腹痛的常規檢查，生化、凝血、心梗三項、孕兩項、婦科超聲、盆腔CT、腹部CTA、胸片或胸部CT也可能都會需要。 做哪些檢查能明確診斷？ 有經驗的醫生可能正確率高一些，檢查可能少一些；經驗尚淺的醫生初診無思路，檢查可能多一些，診斷需要一段時間。這些都是可以接受的，不能接受的是，對于癥狀的漠然，未能積極完善相關檢查（“相關”的意義很深廣的）。 醫學病歷是資料，更是“呈堂證供” 筆者讀醫學院的時候，醫患關系雖然已經開始緊張，但對簿公堂、舉證、質證等這些程序還沒有對臨床醫生造成很大影響。醫學院老師在指導學生們寫病歷的時候，除了記錄癥狀、體征、輔助檢查結果、治療計劃等內容以外，還會要求在病程記錄中記錄下對于患者病情的評估、病情變化原因的判斷，需要注意的事項，還會記錄不同級別醫生對于患者病情分析的意見、對于治療的評價等。 對于那時候的臨床醫生來說，病歷記錄是醫學資料，是需要數十年保存，供臨床學習、臨床研究的數據。醫學是一門特殊的科學，醫學的進步離不開錯誤的治療、失敗的手術，一個好醫生是腳踩尸體成長起來的。沒有患者愿意成為小白鼠，但實際上每個患者都是小白鼠。也許數十年后，醫學更加進步，回頭看現在的指南、診療規范都是錯漏百出的。 但二十年之后的今天，病歷有了新的歷史使命，醫療訴訟中的關鍵證據。原來，患方只能拿到客觀病歷，在起訴后庭前證據交換時才能拿到主觀病歷。而如今，醫改將病歷管理制度也修改了，患方可以隨時拍照、復印患者的所有病歷，要注意是“所有”。 當病歷資料成為了重要證據，在鑒定中，鑒定專家會字斟句酌地分析病歷資料中的每一句話。所以，在書寫病歷的時候，不但要符合病歷書寫規范，還要斟酌每一句話是否成為評價醫方過錯的證據。 舉例來說，在本案中，患者在呼吸機輔助呼吸的情況下，突然出現血壓下降、血氧下降，醫方在記錄這一病情變化后，加上了一句“考慮氣道梗阻，考慮痰痂阻塞可能性大。”其實，出現這種病情變化的原因有很多，比如ARDS、膿毒癥休克、心衰等，醫方也只是推測，并不見得是真正的原因。如果沒有病歷中的這一句話，鑒定專家根本沒有依據判斷患者是由于痰痂導致氣道梗阻。 后記 在看了幾份北京、上海知名三甲醫院的住院病歷后，筆者發現病歷中沒有“任何感情色彩”，特別是在患者出現病情變化后，病歷記錄不太會有對原因的分析，特別是不會分享“經驗教訓”。并且，大部分患者出現嚴重病情變化時，都會被描述為患者自身疾病的突發加重，或是不可避免、無法預測的心臟事件。 因此，如果不知道如何寫病程就描述客觀情況，修改治療方案要增加相關診斷。任何病情變化都是“突發的”，處理都是“及時的”，檢查都是“到位的”，診療過程的“遺憾”、“教訓”是完全不存在的！ 不知道現在的醫學院是如何教學生寫病歷的，但是增加了“醫事法學”、“人文醫學”、“醫患溝通”等課程也算是與時俱進了。 不知道再過二十年，后輩們看前輩們寫的這些病歷會有什么感覺，也許根本看不懂患者到底經歷了什么，治療上有哪些可以改善的地方，也許只是一堆廢紙而已……（原標題：賠償48萬余元！一個腹痛患者死亡病例的慘痛教訓 | 醫眼看法） 本期案件來自于： http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100884304168&n=1 顧問律師： 梁雨，畢業于中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。