娛樂城註冊送300描述：：原標題：Ranson評分對中重度高脂血癥性急性胰腺炎分型的預測價值 作者：齊衍濛，劉業成，朱華棟 單位：北京協和醫院急診科 通信作者：劉業成 文章來源：協和醫學雜志，2019,10（5）：489-493. 隨著生活方式及生活條件的改善，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)愈發多見，僅次于膽源性胰腺炎［1］。一項覆蓋2006至2010年間北京地區2461例急性胰腺炎患者的調查顯示，HLAP占10.36%［2］。HLAP有自身臨床特點，重度急性胰腺炎發生率高，易反復發作［3-6］。 根據病情嚴重程度，急性胰腺炎分輕、中、重度3型，目前臨床常用的評分系統，如Ranson評分系統，只能區分輕度和中重度急性胰腺炎，尚無法區分中度和重度急性胰腺炎。本研究通過回顧性分析，探討Ranson評分系統對中度和重度HLAP的分型及預測價值。 1資料與方法 1.1觀察對象 回顧性選取北京協和醫院急診科2014年1月至2018年10月收治的HLAP患者臨床資料。 入選標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》［7］關于中、重度急性胰腺炎的診斷標準： （1）具備急性胰腺炎的臨床表現與生化改變； （2）Ranson評分≥3，或CT分級為D或E級，或急性生理和慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分≥8； （3）甘油三酯（triglyceride，TG）＞11.3 mmol/L，或TG 5.65～11.3 mmoL/L但血清呈乳狀。 排除標準： （1）引起急性胰腺炎的其他因素，如膽道結石、微結石、Oddi括約肌功能障礙、細菌病毒感染等； （2）臨床資料不全者； （3）輕度HLAP。 急性胰腺炎分型參照修訂版亞特蘭大分類系統［8-9］： （1）輕度，無器官衰竭且無局部或全身并發癥； （2）中度，短暫性器官衰竭(48 h內消退)和/或局部或全身并發癥，但無持續性器官衰竭 (＞48 h)； （3）重度，可能累及1個或多個器官的持續性器官衰竭，時間超過48 h，最常受累的是呼吸、心血管或腎臟系統［10］。急性胰腺炎的局部并發癥包括急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死。 1.2觀察指標 收集并整理中、重度HLAP患者的臨床資料，包括年齡、性別、血脂水平、血糖、白細胞、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）以及入院48 h后的血細胞比容（hematocrit，Hct）、尿素氮、血鈣、液體丟失量等。 1.3Ranson評分 Ranson評分標準是最早用于預測急性胰腺炎嚴重程度的評分系統［11-13］，由11項評價指標組成，其中5項在入院時評估［年齡 ＞55歲、血糖 ＞11 mmol/L、白細胞 ＞16×109/L、谷草轉氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) ＞250 U/L、LDH＞350 U/L］，其余6項指標在入院48 h后評估(Hct下降 ＞10%、尿素氮上升 ＞1.8 mmol/L、PaO2 ＜60 mmHg、血鈣 ＜2 mmol/L、堿缺乏＞4 mmol/L、液體丟失量 ＞6 L)。每項指標均選擇最異常的數據進行評分［11-13］，總分越高，病情越嚴重。 1.4統計學處理 采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗。運用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析得出最佳臨界值、敏感度、特異度及曲線下面積（area under the cure，AUC）。以卡方檢驗驗證Ranson評分對中度及重度HLAP預測的準確性。P＜0.01為差異具有統計學意義。 2 結果 2.1一般臨床資料 共納入99例符合入選和排除條件的中度和重度HLAP患者，其中女性54例（54.5%，54/99），男性45例（45.5%，45/99），年齡（41.2±12.4）歲；中度HLAP 45例（45.5%,45/99），重度HLAP 54例（54.5%,54/99）。 重度急性胰腺炎組的白細胞、血糖、LDH、液體需要量升高例數和Ranson評分較中度組顯著升高，而Hct和血鈣則顯著降低（P均＜0.01)，兩組間的血脂水平無統計學差異（表1）。 圖表來源于《協和醫學雜志》 2.2Ranson評分 HLAP重度組的Ranson評分顯著高于中度組（5.19±1.33比3.09±1.35，t=8.414，P＜0.001）（表1）。 通過ROC曲線分析得出最佳臨界值為4，其敏感度為75.9%，特異度為84.4%，AUC為0.877（圖1）。 圖表來源于《協和醫學雜志》 卡方檢驗顯示，Ranson評分＞4分時患者臨床表現符合重度HLAP，3～4分時表現符合中度HLAP，使用兩組評分的患者分型存在統計學差異（P均＜0.01)(表2）。 圖表來源于《協和醫學雜志》 3 討論 本研究顯示，當Ranson評分為3～4分時提示中度HLAP可能性大，而＞4分則提示重度HLAP可能性大。 高脂血癥引起的急性胰腺炎越來越多，早期識別和判斷HLAP的分型對臨床治療幫助極大。初始評估可通過早期液體丟失情況、有無器官功能衰竭(尤其是呼吸系統、心血管系統或腎臟受損)以及全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)評分［14-16］綜合判斷。 臨床上常用的急性胰腺炎評分系統有BISAP、Ranson、APACHEⅡ和MCTSI。1974年Ranson等［11］通過篩選43項臨床及生化指標，發現其中11項指標與急性胰腺炎的嚴重程度相關：如48 h后Hct下降＞10%，提示患者液體丟失過多；血壓＜90/60 mmHg且尿素氮＞1.79 mmol/L，提示患者出現腎功能受損；PaO2 ＜60 mmHg提示患者出現呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征；液體需要量＞6 L及堿缺乏反應液體丟失嚴重，需大量補液；血鈣降低可能與胰腺周圍的脂肪壞死產生的脂肪酸結合，產生“皂化作用”有關，提示胰腺壞死嚴重。符合上述標準越多，Ranson評分越高，提示患者臟器（循環、呼吸、腎臟等）衰竭持續超過48 h的可能越大，發生重癥急性胰腺炎的可能也越大。 Ranson評分≥3分時提示中、重度急性胰腺炎［11-13］，但不能區分中度和重度胰腺炎。本研究提示，當Ranson評分為3～4分時，患者臨床表現符合中度急性胰腺炎，臟器功能衰竭大多數可在48 h內恢復，后期并發癥和合并癥出現幾率小，總體預后良好；當Ranson評分＞4分時，患者臨床表現符合重度急性胰腺炎，臟器衰竭一般持續超過48 h，后期并發癥和感染出現機會增加，預后較中度急性胰腺炎差。ROC曲線分析顯示，Ranson評分對預測中、重度HLAP具有較高的敏感度和特異度，均衡性較好。 雖然CT及磁共振成像等臨床影像技術的發展，可以幫助臨床醫生更方便迅速地掌握胰腺炎分型［17-19］，而以臨床生化指標為基礎的Ranson評分系統似乎在準確性和敏感度方面略遜一籌。但本研究顯示，Ranson評分系統中的11項臨床生化指標，可以提示患者臟器衰竭是否會持續超過48 h，對病情判斷仍具有重要意義。與中度HLAP相比，重度HLAP患者48 h后的Hct、PaO2及血鈣的下降值更明顯，而尿素氮和液體需要量均顯著升高，可以預測患者仍需呼吸機和連續性腎臟替代治療的支持以及繼續補液、糾正電解質和酸堿紊亂等［20-21］，對指導臨床治療有重要意義，同時也預測重癥患者預后差。 本文為回顧性研究，在收集數據過程中發現少部分數據丟失，尤其是48 h后某些數據，如液體丟失量、堿缺乏等，可能對研究結論有部分影響。尚不能推論本結論是否適用于其他病因引起的急性胰腺炎，如膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎，未來需開展更多臨床研究進行分析。Ranson評分可用于中、重度HLAP的分型預測，3～4分提示中度HLAP，患者臟器功能衰竭（呼吸系統、心血管系統或腎臟受損等）為一過性，48 h內可恢復正常，預后良好；當Ranson評分＞4分時提示為重度HLAP，患者部分臟器功能衰竭超過48 h，程度較重，需繼續臟器功能支持治療，并發癥增多，預后較差。 參考文獻略