網路娛樂城描述：：原標題：【深度】誰在操控藥價？一片藥如何從12.5元降至0.62元？ 一粒藥的合理價格困擾中國醫改20年。 患者、醫保、醫院、藥企圍繞藥價展開的拉鋸戰，幾乎貫穿了整個中國醫改歷程。在2019年，每一方都似乎有所不同。 據《財經》記者了解，11月11日，醫保目錄高價藥準入最終談判即將開始。進入醫保目錄意味著成倍的市場增量，國家醫保局希望借此換取企業降價，成敗皆在接下來三天的談判之中。 抗癌藥阿帕替尼2017年經談判進醫保目錄時，降價約37％，銷售額則在2018年上半年同比增長77％。 與醫保目錄緊扣的，是國家醫保局主導的全國帶量采購招標，這更是一場刀砍斧削式的議價。這一招標率先于2018年在“4+7”共11個城市試點啟動，25個品種的中標價格平均降幅52％，最大降幅達到96％。2019年9月進行的第二輪招標，進一步降價，如降血脂藥阿托伐他汀鈣降價78％，最低每片僅0.12元。 以量換價，一手砍去藥價中的“水分”，一手監控醫院的用量，這也是國家醫保局自2018年成立后，受到非議最多的一項舉措。 制藥業沉不住氣了。2019年3月，有行業協會提交給全國“兩會”代表、委員的建議書指出，帶量采購是醫保主管部門的越權之舉，對產業發展缺乏了解、對產品成本底線不清楚，過度依靠權力，導致對整個醫藥行業產生巨大的負面影響。繼而5月，14省醫藥行業協會聯合請求國家醫保局，審慎推進。 一項由政府部門主導、尚處于試點階段的政策招致如此反彈，實屬罕見。而此次試水之舉，起點頗高，是在中央深改組直接領導下出臺政策。 一位深度參與試點工作的人士對《財經》記者稱，遭遇多方壓力，早有預判。國家帶量采購的初衷，是為了讓國人以比較低廉的價格，用上質量更高的藥品。如果這一步邁不過去，就別想中國醫藥創新和凈化醫療環境的問題了。 直至第二輪招標結束，藥企恍然發現，首輪競價還算“溫和”，第二輪直接擊穿了企業自我設定的藥價底線，雖然此前業界就宣稱已經是“虧本價”了。 “如果做個趨勢判斷，這一次政府強力介入是對的，否則，很難達到現在的效果。”在武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福看來，第一步沒有政府介入的話，很難推進改革。 無論是哪一方，找到25種藥品的合理價格都不是其最終目的，彼此試探、博弈的仍是藥價形成機制，是在中國醫藥衛生總支出費用中，能否為己方爭取到最大的利益空間。 醫保強勢出擊 手握百姓醫藥衛生支出的“錢袋子”，國家醫保局在選擇把錢給誰。 降藥價，患者肯定得實惠。一位30歲的成都乙肝患者，長期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產的恩替卡韋花費12.5元，一年吃下來約4500元。這位乙肝患者參保的新農合醫療保險，不能報銷此藥，他感覺負擔有點重。 在首輪帶量采購招標中，正大天晴入圍，代價是一片恩替卡韋僅售0.62元，一個月的藥量，花費不到20元，一年下來不到240元，這讓該患者著實驚喜。 留給競爭對手的是無比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產者是跨國藥企施貴寶，每片（0.5mg）價格是30元，施貴寶也參與了帶量采購的招標，卻未能中標。如今兩者的價格差距近50倍，為了不被對手甩出去，在遼寧省的省級采購中，施貴寶主動將每片降至20元。 過去20年，醫保作為中國醫藥市場單一最大埋單方，決定了國內60％－70％的醫藥市場。但醫保只管收錢和支出，不負責藥品采購、談判，沒有議價能力。 可在國內一粒藥的價格，不僅含有林林總總的成本、利潤，還有巨大的尋租回扣。在2001年－2015年，藥品仍采取定價管理期間，國家發改委32次降價，然而并未撼動藥價。醫保基金大量的支出在扭曲的價格體系中被浪費掉了。 這次政府決定以更強有力的手段推一把。國家醫保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國家談判，組織“4+7”全國帶量采購。意在以量換低價、驅逐低效藥換高質量的藥。 “強力的政府干預，目的是把市場競爭的格局建立起來，讓生產企業有一定的競爭性，這樣才能夠壓低價格。”國家衛健委發展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬對《財經》記者說。 為劃定政府和市場的界限，全國帶量采購由醫保局主導，跨省醫院組成采購聯盟，委托上海市醫藥集中招標采購事務管理所作為中間平臺，執行招標采購。企業則自由競價。 全國帶量采購試點選出25個藥品，是臨床用量大、醫保基金占比大，以慢性病為主。每一個品種，中選企業1家－3家。對中選企業不超過2家（含）的，采購周期原則上為1年；中選企業為3家的品種，本輪采購周期原則上為2年，并且每省只能由一家中標企業供貨。 帶量采購來的太快了，“不僅降藥價幅度超出行業預期，政策落地、推廣的速度更是超預期。”溫莎資本投資總監魏新元對《財經》記者說。 以量換價本是國際通行做法，不少國家的支付方都會用此法做藥品價格談判和采購。一位美國醫藥基金合伙人對《財經》記者分析，在美國，三大分銷巨頭控制著90％仿制藥的購買市場，具有超級定價權，強大而獨立的買方市場決定了美國仿制藥的低藥價。 國家醫保局為配合整體計劃，在2019年8月推出醫保目錄調整方案，新增148個品種，剔除150個品種。新增癌癥、罕見病等用藥，而一些臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品，被踢出去了。進入醫保目錄，是藥品被納入醫保付費籃子的第一步。之后，給這些藥品制定醫保支付標準，以此來調控價格和用量。 在過去的一年，國家醫保局言出必行。今年4月，交出第一份答卷：在帶量采購全面啟動的第14天，11個試點城市采購藥品總量，已達到約定的27.31％。國家醫保局副局長陳金甫公開稱，目前帶量采購藥品的使用量已經超出預期。而且醫保的預付、醫院使用，以及縮短回款周期等對企業的承諾也基本落實。 在對藥價施壓的同時，為降低企業資金負擔，各地醫保預付醫療機構30％以上的采購金額，并督促醫療機構與企業及時結算。 一位地方醫保局負責人向《財經》記者坦言，各地醫保基金結余情況不同，完成帶量采購約定的預付款任務沒有問題，但25個品種之外的藥品，想讓醫院能夠及時回款給藥企，難度很大。 地方差距在11個試點城市有所體現。天津約定，醫院收到醫保預付款5個工作日內，付款給經銷商，經銷商3個工作日付款給藥企。深圳規定，醫院收貨后，配送企業5日內提交發票，醫院確認發票30日內支付全部藥品交易款。 北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文對《財經》記者分析，此舉確實非常有效的擠出了藥價水分，同時也是行政成本非常高的一項方案，各地執行都由省、市政府直接發文，國家醫保局要借調人手，加班都是常態。 也有業內人士提出，這樣的降價機制能否復制，并長效運轉，仍有待驗證考察。 預計到來自各方的壓力，國家醫保局十分謹慎，多方征集對地方醫保支付能力、醫院用藥情況等專家和業界的聲音。最終，在2019年第二輪招標中未擴增藥品品種，不過，范圍擴至25個省（市），且由原來一個品種只能1家，擴到可以有1家－3家中標。 “這個采購模式即便推向全國，也仍是試點，而對25個藥品價格的探底，更明確的意義在于對醫保支付標準制定的參考，以此為杠桿發揮醫保支付在市場經濟中的作用，并形成對藥價的長效影響機制。”史錄文說。 藥企的轉身 并非所有企業，都輕易接受這輪強勢的降價采購。直到確定醫保不會再為仿制藥付更多的錢，很多觀望中的藥企才下決心轉變。 在首輪招標31個品種中，僅25個議價成功，有6個流標，皆因議價高于市場價，而維持產品價格區間的原研藥企業大多被拒之門外。 在“4+7”第二輪招標中，有三家企業直接沒有到場，即使它們曾經為了藥品通過仿制藥一致性評價而花費不菲。 游戲規則是仿制藥必須通過一致性評價，才能拿到招標門票。一致性評價，即藥品經國家藥監局審核，其質量與效果與原研藥一致。這也是國家醫保局敢為全國人購買如此價廉藥品的基礎。 在北京的一次一致性評價培訓討論會上，一家藥企人員訴苦，對一個藥品投入一致性評價的成本高，且難做。即使下血本砸幾個品種做一致性評價，也難以保證一個中標。 一致性評價過程主要有兩種方法：在實驗室完成制劑體外溶出，在臨床完成生物等效性試驗（BE試驗）。一位北京藥企的質量總監對《財經》記者介紹，僅制劑體外溶出實驗，最短也要六個月。一個品種做一輪實驗的價格在500萬－1000萬元，且價格一直在漲。 企業往往將銷量大、利潤高的單品先啟動試驗，一方面要保住核心競爭力，一方面做好舍棄尾部品種的準備。 對價格，企業是精打細算。未能在第二輪中標的海思科（002653.SZ）總裁范秀蓮向《財經》記者坦言，我們能接受最低20％的利潤率，如果我們給出的定價不能中標，對整體業務影響不大，即將上市的新藥基本可以補上收入。 海通證券在研報中指出，藥企的成本有若干種，毛利率的計算方式也有若干種。假設集采后銷售費用為零，研發費用、折舊攤銷全部算到其他品種上，再考慮企業自控原料，規模擴大后毛利率會提升，其認為確實可以形成原來毛利率80％、降價90％之后還能盈利的結果。 這樣的仿制藥降價幅度在國際市場很普遍。美國仿制藥協會2017年報告顯示，2008年到2017年這十年間，降價幅度最大的前十位仿制藥中，有9個降幅超過九成，有的甚至降價99％。 不過，在第二輪招標中，25個品種中還出現幾乎未降價就中標的產品，如據中信建投醫藥數據揚子江藥業的鹽酸右美托咪定注射液維持了原價，匯宇制藥的100mg培美曲塞二鈉僅降價1.5%。原因在于沒有競爭品種，競品仍在一致性評價審評中。這類藥企是最快意的贏家，無損傷卻獲得了巨大的市場。 經過對20個產品的初步調研，藥事縱橫平臺發起人魏利軍認為，帶量采購的藥品降價后，藥企仍有利潤空間。 國內歷來的降藥價政策，未能影響到藥企根基，是因為藥企高度依賴銷售。此次全國帶量采購幫中標企業解決部分進入醫院問題。各地醫保局坐鎮，中標企業與醫院、配送企業簽訂三方合同。 中標企業可瓜分的市場，是每一入選品種在試點地區公立醫院聯盟上一年度用量的50％－70％。醫院必須完成這一采購量，為完成任務醫院向所轄科室、醫生下發指標。 這樣一來，不需要醫藥代表去游說醫院和醫生開處方，銷售團隊的作用弱化了，況且大幅降價后，企業也沒有足夠的利潤空間來維持龐大的隊伍。因而，2019年不斷傳出醫藥代表離職的信息。 要想在帶量采購的牌桌上坐穩，無論如何得保證簽訂的供貨量。中標企業或擴大產能，或抱團取暖，有的甚至兼并上下游產業。 河北省曾主動宣布將跟進全國帶量采購試點價格。而在6月25日，河北省藥品集中采購領導小組辦公室發布的一份公告稱，中選企業施貴寶已承諾在該省以國家帶量采購中選價供應福辛普利鈉片（10mg×14片），但該企業生產能力尚不能滿足該省采購量需求。 入選首輪帶量采購的北京泰德制藥股份有限公司，年初已經購買了新的廠房，上馬新生產線。“其實這個采購量如果真的實現了，對中標企業壓力挺大的，算上新的生產線估計也不夠，還是要外包一部分。”上述藥企質量總監對《財經》記者說。 然而，企業大量擴產后是否能在下一個周期繼續中標，或是否仍會沿用相同的采購方式，卻是未知數。“如果政策嚴格執行下去，一些企業必然會先被淘汰。”上述藥企質量總監稱。 用藥量較大的一些核心品種，率先會受到觸動。“如果已經能預見到未來的利潤會逐漸縮減，企業就會考慮是否趁現在出手。現在掛出待售的這種企業不在少數。”高特佳投資集團執行合伙人孫佳林對《財經》記者分析，買方通常有兩種，自己手里已經有這種品種，計劃將來做成一家獨大；另一種就是上市公司賬面虧損，為了提高利潤而收購一些目前仍有利可圖的品種。 頭部企業對這樣的清掃很期待。2017年度食品藥品監管統計年報顯示，全國共有藥企4376家。其中，九成公司都是做仿制藥的，同類競爭慘烈，市場也被零碎分割。 2019年，醫藥界都會關注到的兩個消息：一是國內龍頭藥企恒瑞醫藥（600276.SH）宣布，將削減部分仿制藥產品線。另一件是跨國藥企輝瑞，5月剛在上海落戶了一家生產仿制藥的公司——輝瑞普強，但很快折戟，于2個月后即將仿制藥剝離出來，不得不與全球仿制藥巨頭邁藍合作。 仿制藥中小企業將迎來一大波兼并重組，或者破產，產業集中度會提升。 收購、整合還是出售，決定要趁早。“很多企業需要考慮的不是掙多掙少，而是生死存亡。”魏新元對《財經》記者說。 中國市面上近17萬個藥品批號中，95％以上都是已過了專利期、無競爭壁壘的仿制藥，一度中國藥企用這些仿制藥開開心心地以80％－90％的毛利率銷售低成本的仿制藥，現在仿制藥的高利潤時代在一輪輪招標采購中走向末路。 清華大學法學院衛生法研究中心研究員卓永清擔心，“這把刀下得太狠，太快了”，傷了產業的元氣。 日本在20世紀90年代開展過一波醫改，經過十余年的行業洗牌，制藥企業數量從1700家壓縮到300家，Top5制藥巨頭占據近50％的工業產值，Top50則近90％。 產業集中度是一個長期的博弈過程，如果看美國、日本和中國臺灣，仿制藥的體系，在形成一個相對集中的幾家大藥企供應格局，“需要一個10年-20年的過程，不會是一兩年的過程”。上述美國醫藥基金合伙人分析。 這一輪兼并重組下來，中國醫藥企業管理協會會長郭云沛預測，“平均每年會減少10％的企業。到2022年左右，至少會減少1000家企業。” 創新藥企的機會 “醫藥行業本來就是政策型行業，每年有好的政策，也有不好的政策，藥企不能因一項政策被砍價就抱怨。”阿斯利康全球執行副總裁王磊對《財經》記者表示。 過期專利藥仍能維持高藥價，是跨國藥企向中國市場傾斜的動力，而一旦失去此利潤，跨國藥企則迅速調整向高收益品種傾斜，其優勢在于有豐富的新藥產品管線。 在近期經濟下行的寒冬中，投資者對創新藥項目的投資更謹慎，真正有價值的企業和項目則更有優勢。 對于創新藥，跨國藥企希望能跟中國政府談判。他們愿意把過期專利藥的價格往下降，但同時希望中國打開更多的市場，讓新藥進來。 這些新藥定價是普通患者難以承受的。成都一位已退休的肺癌患者需使用靶向藥物治療，仍在專利期內的奧西替尼每月花費需5萬元。而在2018年抗癌藥國家談判中奧西替尼被納入醫保目錄，不僅降至1.5萬元，按當地報銷比例還需花費5000元。 但趨勢是，高價新藥會占據患者越來越多的花銷。2018年，美國的生物藥只占處方量的2%，但卻用掉了患者藥品費用的38%。 中國醫保支付也為創新藥引入預留了空間。國家醫保局醫藥管理服務司司長熊先軍向《財經》記者介紹，醫保目錄高價藥擬談判藥品的入選標準是，臨床價值高但價格昂貴，或對醫保基金影響較大的專利獨家藥品，其中許多是近幾年國家藥監局批準的新藥，包括國內重大創新藥品。 國內企業的共識是，用仿制藥賺取的利潤支撐研發新藥。一直以仿制藥為主的投資窗口開始關閉，孫佳林說，“化學仿制藥企業在一級市場的估值下降，二級市場的股價壓力非常明顯，未來也很難引入更多的資本。” A股304家生物醫藥板塊上市企業2019年半年報顯示，恒瑞醫藥和復星醫藥（600196.SH）最舍得花錢，研發投入總額均超過10億元，分別為14.84億元和13.51億元。研發費用占營收比超過10％的已達37家。 齊魯制藥總裁李燕在一次會議上直言，“我們的挑戰就是怎樣進一步節約成本，更好地去支撐現有的創新。” 帶量采購的推進，在短期內會影響企業研發費用的投入。恒瑞醫藥董事長孫飄揚在接受《財經》記者采訪時直言，行業升級不可逆轉，創新藥賽道只會更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國家的市場上都是相同的。 企業逐步轉向更有價值的創新藥，為藥企掌門人帶來了豐沛的財富，《2019 胡潤百富榜》上，恒瑞醫藥和翰森醫藥的孫飄揚、鐘慧娟夫婦以1750億元身家，排名榜單第5位，這也是首次有醫藥行業的企業家進入榜單前10。 不那么財大氣粗的企業已擔心米缸了。一位不愿具名的藥企人士告訴《財經》記者，帶量采購的壓力讓不少企業將創新研發的投入減少，有些原本在計劃中的項目可能要先擱置。 創新藥企的融資渠道隨著科創板、港股的擁抱得以拓展，在這新的估值體系中，利潤將不再是藥企估值的唯一核心要素，豐富的研發管線、成功率、臨床需求、專利布局等都是影響估值的重要因素。 在近期經濟下行的寒冬中，投資者對創新藥項目的投資更謹慎，真正有價值的企業和項目則更有優勢。 11月1日，迄今為止中國新藥領域最大的交易誕生，國際生物制藥巨頭安進公司將以約27億美元的現金，入股中國創新藥企百濟神州。 百濟神州將負責安進公司的3款抗癌藥，在中國的開發和商業化，同時，雙方將在全球共同開發安進公司的20款抗腫瘤管線藥物，百濟神州扮演的角色，同樣是在中國進行開發及商業化。 “以前在全球生物制藥方面10億美元級的收購都很少，現在我們不僅看到金額在增加，還能看到更多大級別企業之間的并購。”一位創新藥領域的投資人士對《財經》記者說。 和百濟神州一樣，很多的中國創新藥企由具有國際新藥經驗的海歸們領銜，在中國落地，起步時間不長，企業規模小，且很多仍處于藥品的早期研發階段。 與安進的交易，表明了世界工業界對中國創新企業的認可。不過，在百濟神州高級副總裁汪來看來，百濟神州的經驗能不能被其他創新藥企復制，“不好說”。 騎虎難下的醫院 在制藥行業喧嚷掙扎之時，看似觸動不大的另一個主角，實則暗流涌動。 決定國人享受到低廉、優質藥品和醫療服務的真正的操刀者是醫院。在曾經的改革中，降價藥因為沒有人用而退出市場，就在于醫院有充分動力使用高價藥。 著名的“藥品加成”政策在2006年落地，國家發改委明確規定，醫院可在藥品采購價上加價，最高不超過15％。這意味著藥價越高，醫院加成收入越高，醫生的藥品回扣是同一道理。直到2015年取消“藥品加成”，醫院藥房的明賬收入取消，然而醫生的回扣卻沒能消失。 這一方面因醫生收入不高，另一方面受藥企急于讓藥品進醫院推動。上到藥品招標采購官員，下到醫院科室主任，被牢牢地拴在這條利益鏈中。 因藥品回扣而被法律制裁的案例不在少數，據《財經》記者不完全統計，2018年落馬的醫院院長就有59人，無一例外涉入采購回扣。 國家醫保局的思路一是讓中標藥品順利進醫院，企業沒必要付回扣。二是促進提高醫院的醫事服務費。三是將醫保采購結余款項留給醫院，適當補償醫院。 灰色收入被斬斷，醫生不愿意開中標藥品。“帶量采購開始兩個月，中標品種用量比去年同期減少了兩成，可替代的非中標品種用量都增加了。”一位公立三甲醫院的藥劑科工作人員向《財經》記者介紹。 “我們在用窮舉式的方式堵住每一個產生高價藥的口子，但是總會有新的對策出來，如果不解決醫院醫生對藥品回扣的需求，建立醫院通過降低成本獲取患者的良性循環機制，那以計劃經濟模式發展出來的調控政策，都難是長久之計。”中國社科院特約評論員賀濱對《財經》記者說。 “4+7”方案設計者其實也預估到這類情況，將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核。 醫保局還給各醫院下發了中標品種的可替代藥品目錄，請醫院監測實際用藥情況。醫院內部做了溝通后，中標藥品的用量才開始回升。有一部分醫院為了完成任務指標，會先暫停原研藥，最快半年就完成一年的招標采購任務。 在頂層設計中，也嘗試彌補醫務工作人員的收入。按“4+7”試點方案設計，通過招標采購節省下的錢，留給醫院用于內部再分配，比如薪酬制度、醫療服務價格的調整等。 同時，配合醫事服務費提升，醫保局提高了醫院醫事服務費的支出和報銷比例。比如，2018年北京醫院的普通床位費從28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元等。 雖然政府試圖通過合理的制度設計，保證醫院和醫生收入，但實際上，提升的醫療服務費用和來自財政的補貼，遠遠不足以彌補醫院銷售藥品的利潤，且25個中標藥品之外的數萬品種，還在靠回扣拉攏醫生。 國家醫保局也希望了解帶量采購的真實效果。一位國家醫保局官員對《財經》記者透露，將由第三方來進行評估、總結試點成果。 然則，圍剿虛高藥價多年的各方心知肚明：久治不愈的藥價虛高，是醫藥衛生的系統性問題，是果，不是因。 “中國藥品的定價問題不僅是科學問題，而是一個權衡各方利益平衡的藝術問題。”華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院陳昊對《財經》記者說。在這場藥價持久戰中，每一方都頂著巨大的壓力。 來源：財經 免責聲明：本文著作權屬原創者所有，不代表本微信號立場。我們轉載此文出于傳播更多資訊之目的，如涉著作權事宜請聯系刪除。